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附表

健康申报表

1.  健康码状态：    □绿码     □黄码     □红码

2.  体温（       ℃），体温是否正常：  □是 □否

3.  是否有以下情况：

3.1 近期健康码不全是绿码：    □是    □否

3.2 近期是否曾有发热、结膜炎、鼻塞、流涕、干咳、咽痛、味

觉嗅觉减退、腹泻、肌痛、乏力等十大症状：  □是 □否

3.3 7天内离开过宁波市：      □是    □否

若选择是，请填写去的地方：            省          市

往返交通工具：                （飞机/火车/客车/自驾）

返甬后是否完成“三天两检”（抵甬后第1天、第3天核酸检测）：                  □是    □否

3.4 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、无症状感染者、疑似病例、

密切接触者）接触史 ：      □是    □否

3.5 因防疫需要正在实施健康管理措施：   □是    □否

4.  是否已完成新冠病毒疫苗加强免疫：       □是    □否

5.  是否持会前48小时内核酸检测阴性报告：  □是    □否

6.  是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其他肺部基础性疾病

□是     □否

申报人签名：                       手机号：

申报日期： 年 月 日

*申报人员填写以上内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）